Cartão do Associado - Diabéticos ADIES

Com ele o associado diabético terá acesso a todos os BENEFÍCIOS disponibilizados pela ADIES e poderá comprovar ser portador de diabetes.

Os Cartões de Associados da ADIES serão fornecidos aos ASSOCIADOS DIABÉTICOS por R$ 30,00 (Trinta Reais), podendo sofrer reajustes ao longo do tempo.

Caso tenha interesse, favor preencher seus dados abaixo e terá acesso aos benefícios que ela lhe propiciará.

Os Cartões dos Associados serão entregues na sede da ADIES e serão comunicados assim que estiverem disponíveis.

    Nome:

    Emaill

    Nº da Carteira de Identidade

    CPF

    Data de Nascimento

    Telefone de Emergência

    Tipo Sanguíneo/Fator

    Endereço: Rua, Av., ... / Nº: / Complemento (Apartamento, Casa, Edifício, Quadra, Lote, ...)

    Bairro

    CEP

    Cidade

    Estado

    Telefone

    Há quanto tempo é diabético

    Tipo de diabetes

    Estou tomando a seguinte medicação:

    Nome do meu médico:

    Telefone do meu médico