Cartão do Associado - Diabéticos ADIES

Com ele o associado diabético terá acesso a todos os BENEFÍCIOS disponibilizados pela ADIES e poderá comprovar ser portador de diabetes.

Os Cartões de Associados da ADIES serão fornecidos aos ASSOCIADOS DIABÉTICOS por R$ 30,00 (Trinta Reais), podendo sofrer reajustes ao longo do tempo.

Caso tenha interesse, favor preencher seus dados abaixo e terá acesso aos benefícios que ela lhe propiciará.

Os Cartões dos Associados serão entregues na sede da ADIES e serão comunicados assim que estiverem disponíveis.

Nome:

Emaill

Nº da Carteira de Identidade

CPF

Data de Nascimento

Telefone de Emergência

Tipo Sanguíneo/Fator

Endereço: Rua, Av., ... / Nº: / Complemento (Apartamento, Casa, Edifício, Quadra, Lote, ...)

Bairro

CEP

Cidade

Estado

Telefone

Há quanto tempo é diabético

Tipo de diabetes

Estou tomando a seguinte medicação:

Nome do meu médico:

Telefone do meu médico